2012, Cilt 25, Sayı 1, Sayfa(lar) 032-036
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
Interdisciplinary Collaboration in Management of Nutrition during Chemoradiotherapy in Cancer Patients: A Pilot Study
Beste M. ATASOY1, Zerrin ÖZGEN2, Özlem YÜKSEK KANTAŞ3, Birsen DEMİREL4, Atınç AKSU5, Faysal DANE6, M. Kemal KUŞÇU7, İlknur ALSAN ÇETİN1, Roman İBRAHİMOV1, Ufuk ABACIOGLU1
1Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Marmara Üniversitesi, İstanbul, Türkiye
2Radyasyon Onkolojisi Kliniği, Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Marmara Üniversitesi, İstanbul, Türkiye
3Enteral Nütrisyon Evde Bakım ve Eğitim Hemşiresi, İstanbul, Türkiye
4Beslenme ve Diyet Bölümü, Tıp Fakültesi, Marmara Üniversitesi, İstanbul, Türkiye
5Radyasyon Onkolojisi Kliniği, Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, Türkiye
6Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Marmara Üniversitesi, İstanbul, Türkiye
7Psikiyatri Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Marmara Üniversitesi, İstanbul, Türkiye
Anahtar Kelimeler: Cancer, Chemoradiotherapy, Nursing, Nutritional support
Özet
Objective: To assess the effectiveness of close and intense monitoring on nutritional status of cancer patients involving a dietitian and a nutrition education nurse during chemoradiotherapy (CRT).

Patients and Methods: Fourteen curative CRT patients diagnosed with head and neck (n=10), gastrointestinal system (n=3) or lung (n=1) cancer were recruited into this prospective study. A subjective global assessment (SGA) scale was used for nutritional assessment at the beginning and in every week of CRT. Weekly follow-ups were done in hospital by the dietitian and at home by the nutrition nurse. Beside the nutritional parameters home visits included care givers assessment for their response to recommendations.

Results: Three patients had mild malnutrition (SGA-B) at the beginning of CRT. However, 8 patients had SGA-B and one SGA-C (severe malnutrition) at the end of CRT. The response of the care givers to nutritional recommendations was "adequate" to "excellent". All newly diagnosed malnourished patients had head and neck tumors and either refused supportive care (n=2) or were older than 80 years (n=2) or had a low performance status (n=1).

Conclusion: Despite an adequate support and follow-up, nutritional parameters may deteriorate in older age, and in low performance head and neck cancer patients during CRT. Defining the risk factors initially may help to determine the level of nutritional support. (Marmara Medical Journal 2012;25:32-6)

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Günümüzde kanserin tedavi ve takibinde disiplinler arası işbirliği öne çıkmakta, farklı dallardaki uzman hekimlerin yanında destek tedavi adına diyetisyen, bakım ve eğitim hemşiresi gibi diğer üyelerin de işin içinde olduğu multidisipliner yaklaşım önerilmektedir1. Bununla birlikte profesyonel kişilerin yanında kanser hastasının bakımından sorumlu çoğu birinci derece yakını olan bakım vericilerin de katkısının olabileceği vurgulanmaktadır2.

    Farklı disiplinlerin işbirliğinin gerçekleştirilebileceği alanlardan biri son dönemde önemi giderek artan beslenmedir. Kanser hastalarında tanı anında malnütrisyon oranı %40-80 arasında değişirken yaklaşık %30 hastada ölümlerinin ilk sıradaki nedenlerinden biri olarak malnütrisyon sorumlu tutulmaktadır3. Ayrıca hastaların beslenme durumlarının sağkalım ve lokal kontrolle ilişkisinin olabileceği bildirilmektedir4. Bununla birlikte belli tümör gruplarında radyoterapinin ara verilmeksizin tamamlanması durumunda hastalığın lokal kontrolünde anlamlı artış sağlanabilmektedir5. Öte yandan radyoterapinin planlandığı sürede ve dozda tamamlanmasına engel yan etkilerden biri beslenme bozukluğu ve kilo kaybının eşlik ettiği konstitüsyonel bulgulardır6. Radyoterapi alan hastalarda beslenme bakım ve desteğinin sağlanması gerektiği uzun süredir vurgulanmakta, kişiselleştirilmiş beslenme programları daha iyi bir hayat kalitesi için önerilmektedir7,8. Özellikle baş boyun kanserli olup oral yolla beslenemeyen hastalarda nütrisyonel destek için enteral bir erişim yolu sağlanarak kilo kaybı engellenmekte ve tedavinin tamamlanabilirliği artmaktadır9,10. Bu hastalarda radyoterapi ile eş zamanlı uygulanan kemoterapinin verilme oranı %50-60’ı geçemezken hastanın yeterli ve düzgün beslenebilmesini sağlayan profilaktik perkütan endoskopik gastrostomi tüpü (PEG) yerleştirilmesi ile bu oran %70’i bulabilmektedir10-13.

    Bu pilot çalışmada, doktor, diyetisyen ve beslenme eğitim hemşiresinden oluşmuş bir ekibin, tedavi başında beslenme parametreleri bozulmadan uygulamaya başladığı ve tüm tedavi boyunca devam ettirdiği yakın ve sürekli takibin, hastada kemoradyoterapi (KRT) sırasında malnütrisyon lehine ortaya çıkabilecek değişikliklerin düzeltilmesine etkisi araştırıldı. Beraberinde bakım vericilerin beslenmeye bakışı ve önerilere uyumu da değerlendirmelere alındı.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Materyal ve Metot
    Bu çalışma Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’nun onayı ile Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı’nda gerçekleştirilmiş ve tüm gönüllülerin çalışma öncesi yazılı onayları alınmıştır.

    1. Çalışma Protokolü
    Çalışmanın akış şeması Tablo I’de özetlenmiştir. Prospektif tek kollu planlanan bu çalışmaya baş boyun, akciğer ya da gastrointestinal sistem tümörü olan ve evreleme işlemleri sonucu eş zamanlı küratif KRT endikasyonu konmuş 18 yaş üzeri erişkin hastaların alınması planlandı. Çalışmanın başında hastalara ait demografik ve hastalığa ait klinik veri ve bulgular toplandı. Hastanın performansı (Karnofsky Performans Skalası-KPS) tedavi başında, sonunda ve tedavi sırasında haftalık olarak değerlendirildi.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo I: Çalışmanın akış şeması

    I. Beslenme Durumunun Değerlendirilmesi
    Beslenme durumunun değerlendirilmesi tedavi başında ve tedavi sırasında haftada bir kez uzman diyetisyen (BD) tarafından yapıldı. Buna göre her değerlendirmede 24 saatlik beslenme hikâyesi, vücut kitle indeksi (VKI=kilo/boy2), tedavi başında son 3 aya ve tedavi sırasında bir önceki haftaya göre ağırlık (kg) değişikliği not edildi. Sübjektif global değerlendirme (SGA)14 ile malnutrisyon durumu belirlendi. Buna göre SGA-A iyi beslenmeyi, SGA-B hafif malnütrisyonu ve SGA-C şiddetli malnütrisyonu göstermekteydi. Hastanın kalori ihtiyacı 30 kcal/kg/gün ve protein ihtiyacı 1-1.2 g/kg/gün hesabı ile yapıldı. VKI<20 kg/m2 ya da son altı ayda ağırlık kaybı >%10 olan hastalara KRT’nin başında günlük diyetinin yanında kanser hastaları için hazırlanmış arginin, omega-3-yağ asiti ve RNA bileşeni içeren enteral beslenme destek ürünü (Oral Impact, Nestlé S.A., Vevey, İsviçre) başlandı. Aynı destek ürün KRT başında ağızdan ve yeterli beslenebilen hastaların diyetine tedavinin yan etkilerine bağlı oral alımlarının azaldığı ve kilo kaybının başladığı zamanda yukarıda belirtilen hesaba uygun şekilde eklendi.

    Hastalar önerilen beslenme programının düzenli izlenmesi açısından evde beslenme desteği ve takibi yapan hemşire (ÖYK) tarafından tedavi başında ve tedavi sırasında haftada bir kez ziyaret edildi. Her ziyaret sırasında daha önce hastanede diyetisyen değerlendirmesi sonrası düzenlenen programa uyum hastanın doğal ortamında sorgulandı ve SGA ile malnütrisyon durumu tekrar değerlendirildi. Hasta önerilere uymuyorsa nedensel ve semptomatik sorgulama (bulantı, kusma, iştahsızlık, ağrı vb) yapıldı. Bulgular uzman hekimler ve diyetisyen ile paylaşıldı.

    II. Bakım Verici Değerlendirmesi
    Her ziyarette hastanın bakım vericisi ziyareti gerçekleştiren hemşire tarafından hastaya olan ilgisi ve özeni, hekimin tavsiyelerine uyumu, beslenme desteğine karşı tutumu ve beslenme konusundaki yaratıcılığı ve hasta üzerindeki ikna gücü açısından değerlendirildi (Tablo II). Toplam 9 değerlendirme sorusu eğitim hemşiresi tarafından “Çok Yetersiz”den “Bundan daha iyi olamaz”a kadar değişen şekilde ve 1 ile 5 arası puanlandı. Buna göre bir bakım vericinin alacağı en düşük puan 9 en yüksek puan 45 idi.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo II: Bakım verici değerlendirme soruları

    III. Hastanın Sosyal Destek Algısı ve Depresyon Düzeylerinin Değerlendirilmesi
    Beslenme desteğine uyumunun KRT’nin yan etkileri dışında bağlı olabileceği diğer nedenler konusunda fikir vermek üzere KRT başında ve sonunda Türkiye’de geçerliliği ve güvenilirliği gösterilmiş uluslararası Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Ölçeği (ÇBASDÖ) ve Hastane Anksiyete Depresyon (HAD) Ölçeği kullanıldı15,16.

    ÇBASDÖ ile hastaların sosyal destek algısının düzeyi gösterildi. Likert tipi bir ölçek olan ÇBASDÖ toplam 12 maddeden oluşan “kesinlikle hayır” ile “kesinlikle evet” arasında değişen 7 dereceli (1-7 puan) bir ölçektir. Aile, arkadaş, özel kişi desteğini belirlemek üzere dört maddeden oluşan üç alt ölçeği vardır. Bu ölçeğin tamamından elde edilecek en düşük puan 12, en yüksek puan 84’tür. Alt ölçeklerden alınabilecek en düşük puan 4, en yüksek puan 28’dir. Elde edilen puanın yüksek olması, algılanan sosyal desteğin yüksek olduğunu göstermektedir.

    Hastadaki anksiyete ve depresyonun düzeyini ve şiddet değişimini ölçmek amacıyla HAD ölçeği kullanıldı. Dörtlü likert tipi olan bu ölçekte toplam 14 soru bulunmaktaydı. Tek sayılar anksiyeteyi (HAD-A), çift sayılar depresyonu (HAD-D) ölçmektedir. Türkiye’de yapılan çalışma sonucunda anksiyete alt ölçeği için kesme puanı 10/11, depresyon alt ölçeği için ise 7/8 bulunmuştu17. Hastaların her iki alt ölçekten alabilecekleri en düşük puan 0, en yüksek puan 21 idi. Yüksek puanlar yoğun anksiyete veya şiddetli depresyonu göstermektedir.

    ÇBASDÖ ve HAD sonuçları, çalışmanın diğer sonuçlarıyla birlikte uzman psikiyatrist (KK) ile birlikte yorumlandı.

    2. Kemoradyoterapi Protokolü
    Radyoterapi haftada 2 Gy/gün, 5/fraksiyon/hafta olarak planlandı. Eş zamanlı kemoterapi (KT) baş boyun tümörlü hastalarda sisplatin 75-80 mg/m2/21 gün akciğer tümörlü hastada sisplatin 75-80 mg/m2/1.gün ve etoposid 100 mg/m2 1- 3 gün ve gastrointestinal sistem tümörlü hastada 5-FU 425 mg/m2/1-4 günler, folinik asit 20 mg/m2/1-4.günler şeklinde düzenlendi. Her tedavi öncesi rutin hemogram, karaciğer ve böbrek fonksiyon değerlendirmesi ile fizik muayene ile eş zamanlı KT’nin alınıp alınamayacağı değerlendirildi. Grad 3 toksisite görülmesi durumunda eş zamanlı KT durduruldu ya da %20 doz azaltılarak uygulandı.

    Yan etkilerin şiddet ve sıklığının değerlendirmesi uzman hekimlerce tedavi başında ve KRT süresince haftada bir kez Genel Toksisite Kriterleri (CTC) 3,0’a göre yapıldı18.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Bulgular
    Çalışmaya 14 (11E/3K) gönüllü katıldı. Hastaların ortanca yaşı 60 (19-82 yaş), primer tümör bölgesi baş boyun (n=10), gastrointestinal sistem (n=3) ve akciğer (n=1) idi. Tüm hastalar radyoterapiyi ara vermeksizin planlandığı şekilde tamamlarken eş zamanlı KT’ye baş boyun tümörlü 6 hastada grad 3 mukozit nedeniyle ara verildi ya da durduruldu. Hastaların başlangıç KPS ortanca 90 (aralık: 70-100) iken tedavi bitiminde ortanca 80 (aralık: 60-90) oldu.

    Hastaların cinsiyet yaş, primer tümör bölgeleri, KRT öncesi KT durumu ve bakım vericilerinin değerlendirme puanları ile hastaların KRT başı ve sonu KPS, SGA değerlendirmeleri, ağırlık değişimleri Tablo III’de izlenmektedir. Buna göre KRT başında 3 hastada hafif malnütrisyon (SGA-B) izlenirken KRT sonunda sekizi hafif (SGA-B) biri şiddetli (SGA-C) malnütrisyonlu 9 hasta vardı. Yeni gelişen malnütrisyonlu hastaların tümü baş boyun tümörlü olup beslenme desteğini reddeden (n=2), 80 yaş üzeri (n=2) ya da performansı baştan düşük (n=1) olan hastalardı. Kilo kaybı 6 hastada grad 0, 5 hastada grad 1 ve 3 hastada grad 2 oldu. Haftalık diyetisyen değerlendirmesi tüm hastalarda planlandığı şekilde yapılırken, KRT sırasında ev ziyaretlerini kabul etmeyen bir hasta dışında 13 hastanın haftalık eğitim hemşiresi değerlendirmeleri gerçekleşti. Ev ziyaretini istemeyen (n=1, Tablo III, hasta no:4) ve ek destek ürününü kullanmayı reddeden (n=1, Tablo III, hasta no:5) 2 hastada beslenme önerilerine uyumsuzluk izlendi. Her iki hastada da kilo kaybı grad 2 idi. Profilaktik PEG yerleştirilmemiş 80 yaş üzeri bir hastada da (Tablo III, hasta no:7) grad 2 kilo kaybı izlendi ve hasta destek tedavi için hastaneye yatırıldı. Tedavi alanı ve toksisite tahmini ile profilaktik PEG yerleştirilmesi önerilen hastaların hepsi grad 0-1 arası kilo kaybı ile tedaviyi tamamladı. Gastrointestinal (mide, rektum) sistem ve akciğer tümörü olan hastaların (Tablo III, hasta no: 11-14) uyumu tam olup, bu hastalar grad 0-1 kilo kaybı ile tedaviyi tamamladılar.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo III: Hastaların tanı ve takip özellikleri, bakım verici değerlendirmesi

    Tüm grup için bakım vericilerin değerlendirmesi tatminkâr anlamına gelen ortanca 36 (26-45 puan) puan idi. Grad 2 yan etki gelişen hastaların bakım vericilerinin puanı ortancanın altındaydı (26 puan).

    ÇBASDÖ ile grup ortalamaları 28 puan üzerinden aile için 27,2; özel kişi için 26,4; arkadaş için 19 puan idi. Tedavi sonunda aile 27,3; özel kişi için 28 ve arkadaş için 20,2 idi. HAD-A ortalaması 4,1 ve HAD-D ortalaması 4,2 idi. KRT bitimi HAD-A 2,8 ve HAD-D 4,9 olmuştu.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    Kanser hastalarında beslenme desteği tanıdan itibaren tedavi ve takipler süresince önerilmektedir19,20. Literatürde beslenme konusunda erken başlatılan sürekli değerlendirme ve beslenme rehberliği ile pahalı ve riskli tedavi seçeneklerine gerek kalmadan başarı sağlanabileceği vurgulanmaktadır21. Kişiselleştirilmiş bir beslenme programı hayat kalitesini arttırabilmektedir7,8. Beslenme destek ekibinin içinde yer alan eğitim hemşirelerinin görevleri arasında hasta için oluşturulan beslenme bakım ve destek planının takibi ve ekibe geri bildirimin yapılmasının yanında hastanın sürekli şekilde bilgilendirilmesidir20. Literatürde hastaların hekimle yaptıkları görüşmenin yanında bilgilendirme ve eğitim adına her türlü desteğe olumlu baktıkları ve diğer hastalar için de aynı uygulamanın yapılmasını önerdikleri görülmektedir21. Beslenme destek ekibi ülkemiz için yeni bir kavramdır. Eğitim hemşiresi hizmeti de ülkemizde hâlen enteral beslenme ürünü firmaları tarafından verilmektedir.

    Çalışmamızdaki hastalar KRT sırasında haftalık olarak hemşire tarafından ziyaret edilerek takip edilmişlerdir. KRT başında malnütrisyon oranı %20 iken KRT sonunda bu oran %64’e çıkmıştır. Oral kavite, orofarenks ve özefagus gibi beslenme yolunun tedavi alanının içinde kaldığı baş boyun bölgesi tümörlü hastalar risk altındadır. Bu grup hastalara tedavi alanı, uygulanacak doz dikkate alınarak profilaktik PEG yerleştirilmesi kliniğimizde önerilmektedir. Ancak uygulama standart değildir ve kimi hastalar tarafından kabul görmemektedir. Öte yandan baştan PEG yerleştirilenlerde kilo kaybı grad 0-1 düzeyindeyken PEG’i olmayan ve definitif dozda tedavi gören benzer tanılı, performansı düşük ve yaşlı hastalarda iyi bir destek, bakım verici ve yakın takibe rağmen kilo kaybı grad 2’dir (hasta no:7). Buna göre indüksiyon KT’nin varlığı, düşük performans, ileri yaş ve alternatif bir enteral yolun olmaması gibi durumlar KRT sırasında malnütrisyonun şiddetlenmesi açısından yüksek riske işaret etmektedir. Bu hastalarda düzenli beslenme eğitimi desteği yeterli değildir (Tablo III). Profilaktik PEG’i olmayan hastaların katıldığı önceki çalışmamızda grad 2 kilo kaybı %32,4 ve grad 3 kilo kaybı da %11,8 olarak izlenmiştir13.

    Ev ziyaretlerinde ayrıca bakım vericiler uyum açısından değerlendirilmiştir. Buna göre çalışmamıza katılan hastaların bakım vericileri hastanede hekim ve diyetisyen tarafından yapılan önerilere büyük oranda uymaktadır. Bu bakım vericilerin tamamı hastaların birinci derece yakınları ya da eşleridir ve hastalarla aynı ortamı paylaşmaktadır. Bu nedenle çalışmamızdaki hastaların sosyal destek algıları özellikle testlerin aile ve özel kişi alt ölçeklerinde yüksektir. Benzer şekilde anksiyete ve depresyon düzeyleri de kanser gibi bir hastalığın varlığına rağmen KRT sonunda artmış da olsa hâlâ Türkiye ortalamasının altındadır.

    Sonuç olarak, kanser hastasında beslenme yönetiminin disiplinler arası işbirliğiyle kurulmuş bir ekiple yapılmalısı önerilmektedir. Hastanın bakım vericisinin de profesyonellerle aktif iletişimde olacak şekilde ekibin içinde yer alması uygun olabilir. Bununla birlikte kemoradyoterapi alan hastalarda bu ekibin çalışmalarıyla gerçekleşecek beslenme desteğinin boyutu hasta, hastalık ve tedaviye bağlı faktörler dikkate alınarak belirlenebilir. Pilot çalışmamız hasta sayısı geniş prospektif çalışmalarla desteklenmelidir.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Houldin AD, Naylor MD, Haller DG. Physician-Nurse collaboration in research in the 21st Century. J Clin Oncol 2004;22:774-6. doi: 10.1200/JCO.2004.08.188

    2) http://www.asco.org/asco/shared/asco_print_view/1,1168,_12-002101- 00_18-0012148-00_19-0012150-00_20-001,00.html. American Society of Clinical Oncology:Strategic Plan, 2002. Erişim: 30.07.2011

    3) van Bokhorst -de van der Schueren MA. Nutritional support strategies for malnourished cancer patients. Eur J Oncol Nurs 2005;9:74-83. doi:10.1016/j.ejon.2005.09.004

    4) Ravasco P, Monteiro G, Marques V, et al. Colorectal cancer nutritional&quality of life parameters predict patients outcomes after radiotherapy: long term follow-up from a prospective randomised controlled trial. ESPEN 2006 Abstract book PO 223.

    5) Saunders MI. Head and neck cancer: Altered fractionation schedules. The Oncologist 1999;4:11-6.

    6) Trotti A, Bellm LA, Epstein JB, et al. Mucositis incidence, severity and associated outcomes in patients with head and neck cancer receiving radiotherapy with or without chemotherapy: a systemic literature review. Radiat Oncol 2003;66:253–62.

    7) Pezner R, Archambeau JO. Critical evaluation of the role of nutritional support for radiation therapy patients. Cancer 1985;1:263-7. doi: 10.1002/1097-0142(19850101)

    8) Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Camilo ME. Does nutrition influence quality of life in cancer patients undergoing radiotherapy? Radiother Oncol 2003; 67:213-20. doi:10.1016/S0167-8140(03)00040-9

    9) Bahl M, Siu LL, Pond GR, et al. Tolerability of the Intergroup 0099 (INT 0099) regimen in locally advanced nasopharyngeal cancer with a focus on patients' nutritional status. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60:1127-36.

    10) Atasoy BM, Yonal O, Demirel B, et al. The impact of early percutaneous endoscopic gastrostomy placement on treatment completeness and nutritional status in locally advanced head and neck cancer patients receiving chemoradiotherapy. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011. doi:10.1007/s00405-110-1477-7 [basımda].

    11) Munshi A, Pandey MB, Durga T, et al. Weight loss during radiotherapy for head and neck malignancies: what factors impact it? Nutr Cancer 2003;47:136-40. doi: 10.1007/s00405-010-1477- 7Online First™

    12) Atasoy BM, Dane F, Yumuk PF, et al. Toxicity and feasibility analysis for cisplatin-based concomitant chemoradiotherapy in locally advanced nasopharyngeal carcinoma.J BUON 2008;13:43-50.

    13) Atasoy BM, Dane F, Sarı M, ve ark. Lokal ileri evre skuamöz hücreli baş ve boyun kanserinde sisplatinle eş zamanlı kemoradyoterapi: Yan etki ve uygulanabilirlik analizi. Türk Onkoloji Dergisi 2008;23:1-11.

    14) Detsky AS, McLaughin JR, Baker JP, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? J Parenter Enteral Nutr 1987;11:8-13.

    15) Eker D, Arkar H. Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Ölçeğinin faktör yapısı, geçerlik ve güvenirliği. Türk Psikoloji Dergisi 1995;10:45-55.

    16) Aydemir, Ö. Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği Türkçe Formunun geçerlilik ve güvenilirlik çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi 1997;8:280-7.

    17) Aydemir Ö, Köroğlu E. Psikiyatride kullanılan klinik ölçekler. Hekimler Yayın Birliği 2000;138-42.

    18) Common Toxicity Criteria v.3.0. http://www.eortc.be/services/doc/ctc/default.htm Erişim:25.07.2011

    19) Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clinical Nutrition 2006;25:245-59.

    20) Mercadante S. Parenteral vs enteral nutrition in cancer patients: indications and practice. Support Care Cancer 1998;6:85-93. doi: 10.1007/s005200050140

    21) Dunn J ,Steginga KS, Rose P, et al. Evaluating patient education materials about radiation therapy. Patient Education and Counsilling 2004;52:325-32.

    22) Aydıntuğ S. Klinik Nütrisyon Kitabı. 2006:97-103.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]