Akut zehirlenmeler acil tanı ve tedavi yaklaşımı gerektirmeleri nedeniyle çocukların acile başvurularındaki önemli nedenler arasındadır
1,2. Birçok zehirlenmede erken dönemde yapılan sağaltım girişimleriyle henüz zehirin toksik etki oluşturmadan vücut dışına atılması, adsorbe edilmesi veya antidot kullanımıyla zararlı etkilerinin ortaya çıkmaması sağlanabilir. Bu da erken tanı ve uygun tedavi girişimlerinin yapılmasıyla mümkün olur. Acil serviste çalışanların toksikoloji bilgilerinin güncellenmesi, toksikolojik tanı olanaklarının sağlanması, monitörizasyon ve yoğun bakım imkanının olması, antidot bulundurulması acil servislerde zehirlenmelerin tanı ve tedavisinin uygun şekilde yapılabilmesi için gerekmektedir.
Zehirlenmenin olduğu yaş zehirlenme mekanizması ve nedeniyle ilişkilidir. Çocuklar fiziksel ve zihinsel gelişimin hızlı olduğu ve yaş dönemleri arasında da zehirlenme nedenleri ve yolları bakımından farklılıkların belirgin olduğu bir gruptur. İlk 1 yaştaki zehirlenmelerde genellikle bakıcının/ebeveynlerin hataları söz konusudur 3. Kaza sonucu olan zehirlenmeler hareketliliğin arttığı, araştırma ve öğrenme merakının geliştiği 1-5 yaş arasında daha çok görülmektedir. Zehirlenme olgularının sayısı bu dönemde çok daha fazla olmaktadır 4. Bunun nedeni büyük ölçüde dikkatsiz ve bilinçsiz aile büyüklerinin ilaç ve diğer toksik maddeleri çocukların ulaşabileceği yerlerde bırakmaları ya da kendilerine ait olmayan kaplarda saklamaları ve çocuklarını yeteri kadar izleyememeleridir 3,5. Merak içgüdüsüyle, deneme amaçlı ilaç alımları 6-12 yaş arasında ön plana geçmekte, kaza nedeniyle ve intihar amacıyla olan zehirlenmeler de görülmektedir. Tüm çocukluk çağı zehirlenmelerinin %4’ünü oluşturan bu dönemde cinsiyet bakımından pek fark olmamaktadır 6. İntihar amaçlı madde alımları ise 12-19 yaş arasındaki dönemde daha fazla olmakta, çoklu ilaç alımları görülmekte, zehirlenmelerin morbidite ve mortalitesi daha fazla olabilmektedir. Bu dönemdeki zehirlenmelerde kız çocuklarının sayısı erkeklere göre daha fazladır 4,6. Çalışmamızda da 12-19 yaş arasındaki zehirlenmelerde kız:erkek oranı 1:3 şeklindedir. Çalışmamızdaki olguların çoğu 1-5 yaş arasındaydı (%65). Ülkemizde yapılan çalışmalarda çocuk zehirlenmelerinde 1-4 yaş arasındaki vakaların sayısal olarak fazlalığı göze çarpmaktadır. Bu yaş grubundaki zehirlenmelerin oranını Çam ve arkadaşları 7 %63.5, Tunç ve arkadaşları 8 %71.2, Yafet ve arkadaşları 9 %64.1, Kösecik ve arkadaşları 10 %48.6, Hallaç ve arkadaşları 11 %47 olarak saptamışlardı. Eskişehir Osmangazi Üniversitesinde yapılan bir çalışmada zehirlenme olgularının yaklaşık yarısının 13 ay - 4 yaş arasında olduğu ve erkeklerde görülme sıklığının fazla olduğu belirtilmektedir 3. Hacettepe İhsan Doğramacı Çocuk Kliniğine 1995 - 2000 yılları arasında zehirlenme nedeniyle başvuran 489 olgunun %57,3’ünün 1-5 yaş arasında olması bulgumuzu desteklemekteydi 12. Ağın ve arkadaşlarının çalışmasında ise zehirlenme vakaları 3-7 yaşları arasında yoğunlaşıyordu 13. Merak, araştırma, hareketlilik, çevreyi tanıma içgüdüsü 1-6 yaşları arasındaki çocuklarda fazla, bilgi ve eğitim düzeyi düşüktür. İlaçların ve diğer kimyasal maddelerin evde çocuğun ulaşabileceği yerlerde bırakılması, bu zehirlenme etkenlerinin saklandığı kapların kolayca açılabilir olması, artık ilaç ve diğer toksik maddelerin gelişigüzel olarak çöpe veya doğrudan sokağa, açık alanlara bırakılması, evde araştırıcı-keşfedici olan, ev dışında da bulunan objeleri oyun ya da yiyecek aracı olarak görebilen çocuklara yönelik başlıca zehirlenme tehditleridir 14.
Cinsiyet faktörünün zehirlenme olgularında önemi vardır. Çocuklardaki zehirlenmelerin daha sık görüldüğü ve zehirlenme nedeninin daha çok kaza olduğu 1-5 yaşlar arasında erkek çocukların fazlalığı, bilinçli olarak ilaç alımlarının olduğu ve intihar amacı taşıdığı adolesan dönemdeki zehirlenmelerde ise kız çocukların daha fazla olduğu hemen hemen tüm çalışmalarda gösterilmiştir 3-5,7-13. Çalışmamızda erkek (%50.2) ve kız (%49.8) olgu sayısı birbirine çok yakın bulundu, erkek:kız oranı 1.008 idi. Çocukluk dönemi zehirlenmelerinin değerlendirildiği ülkemizde yapılan diğer çalışmalarda erkek/kız oranı Adana’da 1.7, Ankara’da 1.7, İzmir’de 2.7, Şanlıurfa’da 1.1, Konya’da 0.54 olarak bulunmuştur. Bu çalışmalarda da her iki dönemdeki cinsiyet dağılımı benzer şekilde saptanmıştır 10,15-18.
Zehirlenme görülen başlıca ay Aralık (%15), Ağustos ve Eylül (%10) idi. Mevsimsel olarak değerlendirdiğimizde kış ve sonbahar aylarında zehirlenmelerin diğer mevsimlere göre daha fazla olduğu görüldü, ancak mevsimler arasında anlamlı bir fark yoktu. Bunun nedenini de zehirlenme olgularımızın çoğunun ilaçlarla (%55) meydana gelmesi ve ilaç zehirlenmelerinde de mevsimsel farklılıkların olmaması olarak düşündük. Türkiye genelinde zehirlenme vakaları en sıklıkla ilkbahar ve yaz aylarında saptanmıştır 5,10. Yapılan diğer çalışmaların sonuçları çocukluk çağı zehirlenmelerinin daha çok yaz aylarında görüldüğünü desteklemektedir. Hacettepe Üniversitesinde yapılan bir çalışmada zehirlenmelerin en sık sırasıyla ilkbahar ve kış aylarında görüldüğü belirtilmektedir 19. Ayrıca 1994 yılında Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Servisinde yapılmış bir çalışmada 1982-1992 yılları arasında zehirlenme ile getirilen olguların %70,8’inin ilkbahar ve yaz mevsimlerinde görüldüğü belirtilmektedir 20. Pamukkale Üniversitesinde 1997-2003 yılları arasında yapılan ve 204 olgunun değerlendirildiği çalışmada zehirlenme olgularının çoğunlukla (%37,7) yaz aylarında geldiği gösterilmiştir 21. ABD’de 1985-1994 yılları arasında yapılmış bir çalışmada çocukluk çağı zehirlenmelerinin büyük çoğunluğunun yaz aylarında görüldüğü 22, Finlandiya’da 23 yapılan araştırmada zehirlenmelerin büyük çoğunluğunun ilkbahar ve yaz aylarında görüldüğü belirtilmektedir. Bu mevsimlerde evlerde yapılan boya, badana ve temizlik sırasında toksik maddelerin etrafta bulunması, çocukların ev dışında oynamaları ve çevredeki toksik maddelere kolaylıkla ulaşabilmeleri zehirlenmelerin artışında etken olabilir. Başlıca ilkbahar ve yaz aylarında zehirlenme etkeni olarak karşımıza çıkan hidrokarbonlar ve kostik maddelerin olgularımızın %14’ünü oluşturmaları da bu aylarda diğer aylara göre daha az zehirlenme görmemizi açıklayabilir.
Etken olan madde grupları arasında ilk sırayı ilaçlar alıyordu (%55). Ülkemizdeki çocuk zehirlenme olgularının değerlendirildiği diğer çalışmalarda zehirlenme etkenlerinin ilk sırasında genellikle ilaçlar vardı. Arapoğlu ve ark.(21) (%60), Ağın ve ark.13 (%43,6), Öner ve ark.25 (%50,9), Öntürk ve ark.3 (%45,2), Çam ve ark.7 (%44,9) ilaçları etken gruplarının ilk sırasında saptamışlardı. Atatürk Üniversitesinde 1994 yılında 20, Hacettepe Üniversitesinde 1995-2000 yılları arasında 12 yapılmış çalışmalarda da ilaç zehirlenmeleri ön sırada ortaya çıkmıştır. ABD zehir kontrol merkezi 26 ilaç zehirlenmelerinin oranını %40 olarak bulmuş, İngiltere’de ise çocuk zehirlenmelerinin %34.4’ünün ilaçlarla gerçekleştiği saptanmıştır 27. Akçay ve arkadaşlarının Denizli’de yaptığı çalışmada da ev temizlik ürünleri (%70,6) ilk sırayı alıyordu 21. Ayrıca İngiltere’de kozmetik ürünlerine bağlı zehirlenmelerin 28, Finlandiya’da ise besin zehirlenmelerinin 29 çocukluk yaş grubu zehirlenmelerinden önemli ölçüde sorumlu olduğu bulunmuştur.
İlaçlar arasında en çok görülenler analjezikler (%28) ve antidepresanlardı (%16). Çam ve arkadaşlarının çalışmalarında 7 ilaçlar arasında ilk iki sırayı merkezi sinir sistemine etkili ilaçlar (%44.6) ve analjezik-antipiretik ilaçlar (%15.7), Ağın ve arkadaşlarının çalışmasında 13 ise sinir sistemine etkili ilaçlar (%45) ve analjezik-antipiretikler (%26.3) ilk iki sırayı alıyordu. Hastanemizin çocuk acil servisine 2003 yılında getirilen ilaç zehirlenmelerinde ilk sırayı analjezikler (%22,3), ikinci sırayı ise antidepresanlar (%16,9) alıyordu 14. Boran ve arkadaşlarının çalışmasında ilaçlar arasında merkezi sinir sistemi ilaçları (antidepresanlar, antipsikotikler ve antiparkinson ilaçlar) ilk sırada (%41,2), analjezikler (%20,2) ise ikinci sıradaydı 30. Her iki ilaç grubu da toplumda yaygın olarak kullanılan, eczanelerden kolaylıkla temin edilebilen ve çocukların ambalajlarını zorlanmadan açabileceği niteliktedir. Alınan ilaçların çoğunun tablet veya draje şeklinde olması da şekere benzetilen formların çocukların yanılgıya uğramasına neden olduğunu düşündürmektedir. İlaç şişelerinin çocukların kolaylıkla açamayacağı şekilde kapaklı, plaka şeklindeki ilaç ambalajlarının kolaylıkla yırtılmayacak özellikte ve ağıza götürüldüğünde toksisiteye yol açmayacak yapıda üretilmesinin kaza yoluyla olan zehirlenmeleri azaltacağı düşünülmektedir. Çocukluk yaş grubunda kaza sonucu oluşan zehirlenmelerin, ilaçların güvenli kapak veya opak blisterler halinde olmasıyla belirgin oranda azaldığı bildirilmektedir 31. Ailelerin ilaç zehirlenmeleri konusunda eğitimsiz olmaları sonucu oluşan ilaçların çocukların ulaşamayacakları yerde saklanmaması ve kolay açılmayan güvenli kapak uygulamasının ülkemizde henüz yaygınlaşmaması önemli etmenlerdir. Ayrıca analjezik-antipiretiklerin hekim önerisi olmadan da eczanelerden kolayca edinilebilmesi ve kullanılabilmesi de çocuklarda ilaçlarla zehirlenmelerin sıklığına önemli katkıda bulunmaktadır.
Zehirlenme olgularının çoğunda zehirlenme etkenlerinin vücuda giriş yolu olarak oral yol ön plandadır 2,12,25,32. Zehirlenmeye neden olan maddeler en çok oral yoldan (%86.05) alınmıştı. Özellikle 6 yaş altındaki çocuklarda yeni maddelerle tanışmanın tadına bakma yoluyla olabilmesi, yiyecek-içecek sanılan toksik maddelerin açlığı ve susuzluğu gidermek amacıyla oral yolla alınması, diğer yaşlarda ise intihar amaçlı madde alımının en kolay yolunun oral yol olması bunun nedenleri olarak düşünülmüştür. Ülkemizde yapılan diğer çalışmalarda da çocuklardaki oral yolla zehirlenme oranı Öntürk ve ark. %91 3, Ağın ve ark. %82.3 13, Öner ve ark. %97.3 25 olarak bulunmuştur. Çocukların ulaşabildikleri her cismi ağızlarına götürdükleri bu yaşlarda evdeki kimyasal madde ve ilaçların çocukların kolay ulaşamayacağı yerlerde saklanması gerekmektedir. Bazı ilaç ve kozmetik maddelerin cazip renk ve biçimlerde piyasaya sürülmesi, çocuğun eğitimsiz ve dikkatsiz kişilerce bakılması, tarımda kullanılan kimyasal maddelerin bilinçsiz kişilerce kullanılması gibi nedenler çocuklarda zehirlenme insidansını artırmaktadır 33.
Zehirlenme olgularında uygulanan başlıca tedavi şekilleri dekontaminasyon uygulamaları (mide yıkama, aktif karbon, antidot verme) yanında, destek tedavisi ve semptomatik tedavi şeklinde olan nonspesifik tedavi uygulamalarıdır 2,33-35. Gastrointestinal sistem dekontaminasyonu oral yolla alınan kostik maddeler ve hidrokarbon grubu madde alımları dışındaki zehirlenmelerde uygulanabilir ancak rutin olarak kullanılmamalıdır 4. Uyguladığımız tedavi yöntemleri intravenöz sıvı tedavisi (%55.77), aktif karbon (%37.45), mide yıkama (%37.05), antidot olarak kullanılan ilaçlar (%2.40), diğer ilaçlar (%2.79) ve kusturma (%0.40) şeklindeydi. Hastanemizdeki 0-2 yaş arası zehirlenme olgularının değerlendirildiği bir çalışmada mide yıkama ve aktif kömür verme %80, antidot uygulama %28 hastada yapılmıştı, genel destek tedavisi ise hastaların tamamına uygulanmıştı 36. Oksijen tedavisi zehirlenme vakalarında yapılan başlıca destek tedavileri arasındadır 4. Acil çocuk servisinde izlenen tüm zehirlenme olgularının % 12’sine oksijen verilmiş olup, bunların %61’i karbonmonoksit zehirlenmesiydi. Hiçbir karbonmonoksit zehirlenmesi olgusunda hiperbarik oksijen tedavisine gerek olmamıştı.
Zehirlenmeye neden olan maddelerin çok azına karşı antidot mevcuttur. Ancak bu maddelere karşı antidot kullanımının hayat kurtarıcı olması nedeniyle çok değerli olan bu ilaçların bulundurulması, temini ve kullanımı konusunda herkesin üzerine düşeni yapması gerekmektedir. Nonspesifik destek ve sıvı tedavisi zehirlenme olgularında en sık uygulanan tedavi yöntemlerinden olup, olgularımızın tamamında uygulanmıştı. İnvazif monitörizasyon, renal replasman tedavileri, mekanik ventilasyon gibi daha ileri bakım ve tedavi gerektiren hastaları ise, hastanemizde genel ve pediatrik yoğun bakım servisi olmadığı için bu imkanı olan diğer hastanelere sevk etmek durumunda kalıyoruz. Bu sevkler genellikle hastalığın daha ilk aşamalarında acil servisten gerçekleştirilmektedir. Çalışmamızdaki olguların büyük kısmının (%82) takip ve tedavisi acil serviste tamamlandı. 2003 yılında yine acil servisimize getirilen çocuk zehirlenmelerinin değerlendirildiği bir çalışmada acil serviste izlenen zehirlenme vakalarının % 85’inin diğer servislere ya da yoğun bakıma sevk edilme gereksinimi olmamış ve bu vakalar acil servisten taburcu edilmişlerdir 14. Yine hastanemizde yapılan, 0-2 yaş arasındaki süt çocuğu servisine yatırılan zehirlenme olgularının değerlendirildiği bir çalışmada yoğun bakım gereksinimi 2 hastada (%8) olmuş, biri yoğun bakıma gönderilemeden eksitus olmuştu 36. Servise yatırılan zehirlenme olgularının değerlendirildiği ve 1991-1993 yıllarında yapılan başka bir çalışmada ise 0-14 yaş arasındaki 4 olgu (%1.6) yoğun bakıma sevk olunmuştu 37.
Çalışmamız süresince zehirlenme nedeniyle eksitus olan olgunun görülmemesi sevindirici bir durumdur. Bunun nedenlerini ise, yoğun bakım gerektirecek düzeyde ağır olan zehirlenme olgularını genellikle servise yatırmadan, erken dönemde acil servisten diğer hastanelere sevk etmemiz, acil serviste zehirlenme olgularının triyajına verilen öncelik, hemen tüm olgularda yapılan etkin sağaltım yöntemleri ve destek tedavisi, etkili bir adsorban olan aktif karbon kullanımının artması, hastanemizde son yıllarda giderek artan monitörizasyon imkanlarıyla olguların daha yoğun ve etkili olarak izlemi olarak düşünüyoruz. Yoğun bakım koşullarının sağlanması ve renal replasman tedavilerinin uygulanabilmesi ile daha etkin izlem ve tedavi olanakları sağlanabileceği ise şüphesizdir. Mortalite oranını Öntürk ve arkadaşları %0,6 olarak bildirmişlerdir 3. Hıncal ve arkadaşlarının 38 1975-1984 yılları arasında Hacettepe Üniversitesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesine başvuran zehirlenme vakalarında mortalite oranı %4,9 olarak bildirilmiştir. Yine aynı klinikte 1995-2000 yılları arasında bu oran %0,4 olarak saptanmıştır 12. Gelişmekte olan ülkelerde %1,8 ile %11,6 arasında değişen yüksek oranlar bildirilmektedir 39,40.
Acil servislere getirilen çocuk hastalar arasında durumun aciliyeti, geri döndürülebilirliği nedeniyle zehirlenmeler triyaj önceliğine sahip durumlar arasındadır. Zehirlenme olgularının çoğunun takip ve tedavisi acil çocuk servisinde yapılmaktadır. Başlıca zehirlenme nedeni kaza ve ailenin dikkatsizliği nedeniyle çocuğun bilinçsizce ilaç alımı olup, intihar amaçlı zehirlenmeler daha az sayıdadır ve başlıca kız çocuklarında olmaktadır. Aileler, ilaç üreticileri, hekimler tarafından alınacak önlemlerin yanı sıra, ülkemiz genelindeki zehirlenmelerin epidemiyolojik özelliklerinin hem geriye dönük hem de ileriye yönelik çok merkezli çalışmalar ile belirlenmesi, çocukluk çağı zehirlenmelerinin önlenmesine, mortalite ve morbiditesinin azaltılmasına önemli katkıda bulunacaktır. Çalışmamızın bölgemizde görülen çocukluk çağı zehirlenme olgularının epidemiyolojik ve klinik özelliklerini yansıtması nedeniyle, alınması gereken önlemlere yol göstereceği inancındayız.
)
)
)
)
